在致命的哈利法克斯货运飞机坠毁20年后，安全改进滞后

2004年10月14日，MK航空公司（MK Airlines）一架货机在哈利法克斯（Halifax）发生致命的坠机事故，加剧了人们对机组人员疲劳和培训不足的担忧，但20年过去了，关键的安全改进尚未取得。

七名机组人员——大卫·兰姆、迈克尔·桑尼克罗夫特、加里·基奥、史蒂文·胡珀、彼得·兰德、马里奥·扎恩和克里斯托弗·斯特赖姆——在坠机事故中丧生。桑尼克罗夫特来自南非，扎恩拥有德国和南非双重国籍，其余船员来自津巴布韦。

他们的名字刻在了现场的花岗岩纪念碑上。这架满载燃油的波音747飞机就是在这里起飞时坠毁的，撞成碎片，照亮了清晨的天空。

几秒钟前，这架载重的飞机还在挣扎着离开跑道，结果它的尾巴——在一阵火花中拖着混凝土——撞到了跑道尽头的护堤上，折断了，使恢复的希望破灭了。

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雷·瓦格纳（Ray Wagner）的哈利法克斯律师事务所与一家代表六名遇难者家属的多伦多律师事务所合作，对这家航空公司、哈利法克斯机场、一家提供培训的公司和一家为飞机装载货物的公司提起诉讼。瓦格纳说，他回忆起这些家庭遭受的持久创伤。在新斯科舍省最高法院的记录中，有35人被列为受灾难影响的家庭成员，包括父母、子女、兄弟姐妹和配偶。

“我为这些家庭感到悲哀，”瓦格纳在上周的一次采访中说。“我为那些失去父亲的孩子感到难过，有很多孩子，”他补充说。

但他也担心是否已经吸取并充分实施了安全教训。“这真的让他们（诉讼中的被告）改变了他们的行为吗？他们真的会改变自己的做法，以确保这种情况不再发生吗？”

MK航空公司（MK Airlines）前首席执行官迈克•克鲁格（Mike Kruger）没有回复就周年纪念寻求置评的电子邮件。MK航空于2010年倒闭。在新斯科舍省法庭上，MK否认其安全措施存在缺陷。

0:48从哈利法克斯起飞的加拿大航空飞机在飞行途中受到威胁，安全降落在美国

根据加拿大运输安全委员会（Transportation Safety Board of Canada）的一份报告，起初，这场灾难似乎是简单的人为失误。2005年，调查人员指出，错误的油门设置导致这架载有350吨货物的飞机没有起飞所需的推力。

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机组人员最近开始使用名为波音笔记本电脑工具（Boeing Laptop Tool）的软件，该软件根据机组人员输入的货物重量、跑道长度和天气状况计算出适当的电力需求。

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在分析中，调查小组发现，有可能是一名使用该软件的机组人员无意中将前一次航班的货物重量数据应用到了哈利法克斯起飞的航班上，而前一次航班的货物重量轻了110吨。因此，哈利法克斯的功率设置并没有考虑到真正的重量。

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然而，根据TSB的报告，这个错误的根源不止一个人的错误。报告发现：“可能导致错误起飞数据产生，然后在起飞前没有被发现的因素是机组人员疲劳……（和）对波音笔记本电脑工具的培训不足。”

TSB的结论是，加纳监管的MK航空公司关于休息的规定是“国际民用航空组织成员国中限制最少的规定之一”。MK航空公司允许三名飞行员轮班24.5小时，飞行时间最多为18小时。

相比之下，在当时的加拿大，这样的机组人员只能工作20小时，最多飞行14小时。

报告称：“在严重疲劳开始导致不可接受的人体机能缺陷之前，机组人员的值班时间是有合理限制的。”委员会的分析表明，机组人员的休息水平“可能因为疲劳而处于最低水平”，当时他们正试图在哈利法克斯使用该软件。

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与此同时，也发现了一些证据，解释了为什么机组人员不熟练使用该软件。根据TSB的说法，该公司要求机组人员“自学”46页的手册，而且“几乎没有提供直接培训”。

此外，尽管该公司之前发生过三起事故，但“加纳民航局对MK航空公司的监管不足以发现飞行和执勤时间的严重不符合，或持续不遵守公司指示和程序，”调查员写道。他记录了该航空公司在津巴布韦成立并将公司地点迁至加纳后如何迅速发展。

现在的趋势

加纳当局没有回复记者请求置评的电子邮件。

报告中唯一的建议是呼吁加拿大运输部与国际同行合作，建立一个起飞监控系统，如果起飞过程中功率水平出现问题，该系统会立即向机组人员发出警报。

在TSB的网站上，它说，虽然加拿大运输部“原则上同意”这一建议，但目前还没有可靠的此类系统。它补充说，航空业“最适合带头开发”一个可能警告飞行员即将发生的灾难的系统。安全委员会回应说，加拿大运输部仍可能与其他监管机构合作，推动这一领域的研究。

事故发生后，加拿大对大型飞机飞行员实施了更严格的安全规定。

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例如，截至2020年，航空公司将飞行员的值班时间限制在9至13小时之间，具体取决于航班的持续时间、当天飞行的航段数量和开始值班的时间。

2004年10月21日，调查人员在哈利法克斯国际机场附近MK航空747货机坠毁现场的残骸区工作。安德鲁·沃恩/加拿大新闻社

然而，运输安全委员会在2018年将机组人员疲劳列入了观察名单，此后一直保持在那里。该委员会的网站表示，它希望看到加拿大运输部要求“疲劳管理系统”，操作员不仅要关注休息时间，还要建立评估疲劳原因的系统，并做出改变以避免疲劳。

加拿大新闻社问加拿大运输部，他们正在采取什么措施来确保降落在加拿大的外国货运飞机上的机组人员符合加拿大防止疲劳的标准。司法部没有在截止日期前作出回应。

多伦多律师保罗·米勒（Paul Miller）的公司代表六个家庭提起了诉讼，他说，他很高兴到2007年，他们每个人都得到了“七位数”的和解金。他在上周的一次采访中说，由于保密协议，细节不能透露。

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然而，米勒表示，无论从经济上还是从情感上来说，法律诉讼对这些家庭都很重要。

他说：“向他们解释他们所爱的人发生了什么事，并为他们提供经济援助非常重要，因为每个家庭的主要收入来源都在这场可怕的空难中失去了。”